Stuburo skausmai, išvaržos, paralyžiai

Tarpslankstelinio disko išvaržos susidarymas

Vieni autoriai teigia, kad disko išvaržai išsivystyti įtakos turi žmogaus konstitucinis tipas: dažniau serga aukšti ir ploni, bei nutukę ir žemi asmenys. Vyrai serga 1,5-3 kartus dažniau negu moterys (Atmintinė sergantiems tarpslankstelinių diskų išvaržomis, 2001 ). Kiti autoriai teigia, kad dažniausiai tarpslankstelinės disko išvaržos atsiranda 40-45 metų žmonėms. (Moksliniais įrodymais pagrįstas medicinos praktikos ir medicininių technologijų vertinimas, 2000). Liga glaudžiai susijusi su atsiradimo priežastimi, todėl galima teigti, jog, paplitusi yra daugiausiai tarp darbingų žmonių. Tyrimais nustatyta, kad profesijos, kurioms būdingas sunkus fizinis darbas, ilgalaikis sėdėjimas, dažnas pasilenkimas ir ko nors kėlimas, vibracija (ypač vairuojant), skatina lėtinius juosmens skausmus, disko išvaržas. Priklausomai nuo kūno laikysenos diskų krūvis yra skirtingas: gulint jis – mažiausias, stovint padidėja keturis kartus, o pasilenkus ar sėdint – net šešis kartus. Žemai lenkiantis ar keliant svorį ypač padidėja diskų krūvis ir spaudimas apatinėje stuburo juosmens dalyje. (Nugaros skausmai, Prof. Med. Dr. H. Hesas, 1998). Kai sėdima taisyklingai, nugara natūraliai išlaiko „S“ raidės formą ir didesnė dalis kūno svorio tenka dubens apačiai. Sėdint susikūprinus, juosmens slanksteliai ir dubuo sudaro „C“ raidės formą, todėl stipriai apkraunami apatinės liemens dalies sąnariai, diskai bei raumenys. Ilgai sėdint, raumenys laikantys nugarą, pavargsta, praranda reikiamą tonusą, persitempia raiščiai, o tai veda prie nugaros skausmų. Todėl rekomenduojama daryti pertraukėles ir mankštintis. Kai žmogus stovi atsipalaidavęs, lordozė tampa per didelė ir nugaros juosmeninė dalis labai išlinksta. Tai labiau pasireiškia esant nutukus, sustorėjus riebaliniam sluoksniui priekinėje pilvo dalyje. Ilgai stovėti suglebus nėra lengva, nes dėl pertemptų audinių ir suspaustų diskų krašto atsiras skausmas (A. Juocevičius ir kt., Reabilitacija esant juosmens skausmams, 2001).

Dažniausiai disko išvarža susidaro staigiai sukantis ar lenkiantis. Ji sukelia stiprius kryžmens skausmus, nes yra spaudžiamas išilginis raištis. Nugaros raumenys refleksiškai išsitempia, dar padidindami skausmą. Kai disko žiedas plyšta, o branduolys išsiveržia į stuburo kanalą, jis užspaudžia nervines šakneles, sukeldamas neurologinius simptomus. Kai užspaudžiamos šaknelės, tai skausmas ir parastezija plinta nervo eigos kryptimi į sėdmenį, blauzdą, šlaunį iki pat pėdos. Šis simptomas vadinamas išialgija. Lenkiant koją per klubo sąnarį su ištiestu keliu, įtempiamos nervų šaknelės ir skausmas sustiprėja. Tarpslankstelinio disko minkštiminis branduolys dažniausiai išsiveržia viena kryptimi, todėl kyla vienos pusės išialgija. (P. Plevokas, A. Gradauskas, Chirurgijos pradmenys I dalis, 2000).

Dažnai nekreipiamas dėmesys į nedidelį stuburo skausmą, atsiradusį ką nors sunkiai stumiant ar ilgai sėdint vienoje padėtyje. Tačiau būtent jis yra pirmas ženklas, jog reikia mažinti stuburo apkrovą. (Sveikata, 2001, Nr.2).

Tarpslankstelinių diskų degeneracija prasideda maždaug nuo dvidešimties metų. Jų pakitimams atsirasti įtakos turi hormoniniai, medžiagų apykaitos sutrikimai, iš jų ir „C“ vitamino avitaminozė, nes, stokojant šio vitamino, irsta kremzlėse ir diskuose esantis kalogenas. Taip pat labai svarbūs egzogeniniai faktoriai, pavyzdžiui, infekcinės ligos, stuburo traumos, fizinis krūvis. Reikšmės turi ir įgimtas raiščių silpnumas, diskų augimo defektai, senatviniai pakitimai, kurie atsiranda dėl smulkių kraujagyslių obliteracijos. Dėl tokių faktorių pirmiausia pažeidžiamas minkštiminis branduolys, kuris praranda daug skysčių, standėja, mažėja jo elastingumas, darosi trapus. Kartu vystosi ir skaidulinio žiedo degeneracija. Jis hialinizuojasi, paburksta, pradeda plaušotis, atsiranda įtrūkimų, plyšių. Kūno masės spaudžiamas minkštiminis branduolys, netekęs tvirtos fiksacijos iš skaidulinio žiedo pusės, išsiplečia į šalis, įtempia stuburo priekinį ir užpakalinį išilginius raiščius. Pastarieji, būdami stipriai prisitvirtinę prie slankstelių antkaulio, pradeda jį dirginti, plėšti, sukelia slankstelių degeneracinių – uždegiminių pakitimų, sudaro osteofitų, kaulinių išaugų. Tarpas tarp dviejų slankstelių siaurėja, jų raiščiai sustorėja, spaudimas į slankstelių ataugų sąnarėlius padidėja. Tokiems pakitimams didėjant, minkštiminis branduolys vis labiau slenka į stuburo kanalą, ir galų gale trūkus skaiduliniam žiedui, susidaro jo išvarža (žiūrėti paveikslą); jeigu ji traumuoja nugaros smegenų šaknelę, žmogus suserga radikulopatija.

Herniated Disc Video

Labai dažnai disko išvaržos atsiradimas būna susijęs su priverstine kūno padėtimi, kurioje žmogui tenka dirbti, sunkaus daikto pakėlimu. Liga prasideda nuo to, kad keliant sunkų daiktą, staiga pajunta staigų skausmą juosmens–kryžmens srityje; kartais jam stuburas net „trakšteli“. Tačiau liga gali prasidėti ir palaipsniui: skausmai atsiranda iš lėto ir pamažu stiprėja.

Nugaros smegenų išvaržos priežastys

Nugaros išvaržų etiologija siejama su žalingais faktoriais, veikusiais ankstyvoje ontogenezėje ir sutrikdžiusiais normalią stuburo ir smegenų raidą.

Patologija būdingiausia juosmeniniams ir kryžmeniniams slanksteliams. Nugaros smegenų išvaržos priklausomai nuo turinio skirstomos į tris ligos formas.

Meningocelė – kai dėl stuburkaulio defekto išsiviežia tik nugaros smegenų dangalai. Apžiūrint ligonį, po oda matyti iškilimas, palpuojant jaučiama fliuktuacija, oda suplonėjusi, pigmentuota ar net plaukuota. Po punkcijos subliūkšta. Nugaros smegenys nenukenčia, todėl jų pažeidimo simptomatikos nėra.

Meningoradikulocelė – kai dėl stuburkaulio defekto išsiveržia nugaros smegenų dangalai ir šaknelės, be to, po oda matomas iškilimas, dar aptinkamas kojų periferinis paralyžius ar parezė bei trofikos sutrikimai.

Mielomeningocelė – tai nugaros smegenų ir dangalų išvarža. Ji pasireiškia kojų periferine pareze ar paralyžiumi, dubens funkcijos sutrikimu ir dideliais trofikos sutrikimais.

Mielocistocelė – tai nugaros smegenų ir dangalų išvarža dėl stuburkaulio defekto su labai išsiplėtusiu nugaros smegenų centriniu kanalu. Nugaros smegenys padengia visą išvaržos maišelio paviršių. Išvaržos maišelis melsvas, oda suplonėjusi, išopėjusi. Čia neurologinė simptomatika labai sunki: kojų paralyžius, dubens organų funkcijos ir trofikos sutrikimai.(I. Avižonienė, E. Barakauskas, I. Bičkuvienė ir kt., „Nervų ligos“, 1998).

Stuburo tarpslankstelinio disko išvaržos simptomatika

Pagrindinis simptomas yra skausmai. Jie gali būti labai dideli, vidutiniški ir silpni. Didieji skausmai būna pastovūs net ir ramybės būklėje. Mažiausias judesys juos dar padidina. Ligoniai paprastai guli priverstinėje padėtyje. Dėl didelių skausmų negali miegoti. Vidutiniškus skausmus ligoniai taip pat jaučia ir ramybės būklėje tačiau, pakenčia ir todėl stengiasi po truputį judėti, ieško įvairių antalginių padėčių. Ramybės būklėje tokių skausmų nebūna; jie atsiranda tik judant, sėdint, stovint, einant. Dėl to ligoniai gali ramiai miegoti. O silpnieji skausmai būna maudžiantys ir atsiranda tik fiziškai dirbant ar atliekant staigius judesius.

Skausmai lokalizuojasi juosmens srityje ir plinta į vieną ar abi kojas, dažniausiai pagal sėdimojo nervo eigą. Ūmiame ligos periode skausmai būna pastovūs, periodiškai didėjantys. Ramybėje skausmai susilpnėja, o judant, kosint, čiaudint – pasmarkėja. Jie gali būti įvairaus pobūdžio: spaudžiantys, duriantys, gręžiantys ir panašiai. Klinika priklauso nuo išvaržos lokalizacijos ir šaknelės pažeidimo. Apie 95 % tarpslankstelinių diskų išvaržų būna L4 – L5 arba L5 – S1 lygiuose, t.y. didžiausio stuburo paslankumo vietose.

Būna didžiojo piršto, rečiau pėdą tiesiančiųjų raumenų hipotrofija ir silpnumas. Susilpnėja paviršinis silpnumas L5 šaknelės inervacijos zonoje. Girnelės ir Achilo sausgyslės refleksai būna nepažeisti. Iš kitų objektyvių simptomų paminėtini sėdmens raumenų suglebimas, sunykimas, dėl kurio sėdmeninė raukšlė skaudamoje pusėje būna nusileidusi žemiau negu sveikojoje. Taip pat išryškėja ir šlaunies bei blauzdos raumenų hipotonija, o vėliau – hipotrofija. Skaudamoje kojoje pastebimi ir vegetaciniai simptomai: pėdos šaltumas, cianozė, padidėjęs prakaitavimas, pulso susilpnėjimas hiperkeratozė ir kita. (Nervų ligos, 1996).

Knygoje “Nugaros skausmai” ( Prof. Med. Dr.H. Hesas, 1998) rašoma, kad gali būti odos jautrumo sutrikimai – niežulys, tirpimas, ar net raumenų paralyžiaus požymiai. Tokiems paralyžiams būdinga žmogaus eisena: kelis įlinksta ir koja tarsi pakimba. Kartais, kai įvyksta visiškas paralyžius, stiprūs kojos skausmai praeina. Neretai tai laikoma pagerėjimu, sėkmingu gydymu, nors vėliau gali prasidėti nepataisomi paralyžiaus reiškiniai. Ypač varginantys šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos veiklos sutrikimai nusilpus jų raumenims. Jie ne tik skausmingi, bet ir liudija, kad įvyko didelė disko išvarža, gresianti negrįžtančiu paralyžiumi. Šiais atvejais būtina skubi chirurginė intervencija, kurios rezultatai priklausys nuo paralyžiaus trukmės.

Stuburo tarpslankstelinio disko išvaržos diagnozavimas

Kompiuterinė tomografija – neinvazinis ambulatorinis tyrimas, plačiai taikomas stuburo ligų diagnostikoje. Disko medžiaga du kartus intensyvesnė už likvorą, todėl ir be konstatavimo galima matyti išvaržos lokalizaciją, dydį, galimus sekvestrus stuburo kanale. Kontrastavus likvorą vandenyje tirpstančiais jodo preparatais, daroma kompiuterinės tomografijos mielografija. Šis tyrimas padeda išryškinti šaknelių dislokacijas.

Tobuliausias dabartinis stuburo patologijos diagnostikos metodas – Magnetinio rezonanso tomografija (MRT). MRT duoda tikslesnę informaciją apie minkštųjų audinių būklę, geriau nustato tolimas lateralines disko išvaržas, kurios padeda diagnozuoti stuburo smegenų patologiją. Rečiau taikomi mielografijos arba diskografijos tyrimai.

Gerėjant diagnostikai, pastebėta, kad apie 20 – 30 % žmonių turi tarpslankstelinių diskų išvaržas, bet neturi išvaržai būdingų klinikinių simptomų. Tai didele dalimi sąlygoja anatominiai stuburo kanalo ypatumai: platus stuburo kanalas, nedidelis disko sekvestras, jo padėtis. Todėl pasirenkant gydymo taktiką yra svarbi klinikinių simptomų ir paraklinikinių tyrimų duomenų koreliacija.

Klinikiniai tyrimai

Diagnostikai svarbus klinikinis skausmo įvertinimas. Pacientą būtina nuodugniai ištirti klinikiniais metodais. Ščiupokos straipsnyje “Nugaros skausmai” išskiriami klinikiniai vertinimo etapai:

I – Klinikinis nugaros skausmo vertinimas;

II – Ortopedinis stuburo tyrimas;

III – Klinikinis neurologinis stuburo tyrimas.

Skausmo pojūčio intensyvumas vertinimas pagal skausmo skalę. Nugaros skausmo pobūdį nusako skausmažodžiai. Vieni iš jų susiję su objektyviuoju nocicepsinio skausmo apibūdinimu, kiti – su skausmą jaučiančio ligonio elgsena. Svarbu skirti atspindžio ir šaknelių skausmus. Atspindžio skausmas yra nocicepsinės kilmės. Jis prasideda sensoriniuose stuburo audinių skausmo receptoriuose. Šis skausmas jaučiamas ne organinio pažeidimo vietoje. Atspindžio skausmas yra gilesnis ir maudžiantis, jo vieta neapibrėžta. Nocicepsinį skausmą reiktų skirti nuo galūnėse jaučiamų neuropatinių – šaknelių skausmų. Šaknelinį skausmą sukelia išilgai aksono veikiantis dirgiklis, kai nugaros smegenų šaknelę mechaniškai deformuoja tarpslankstelinio disko išvarža. Šaknelinio skausmo vieta aiškiai apibrėžta. Tai aštrus dilgčiojantis skausmas.

Ortopediniu stuburo tyrimu vertinamos klinikinės anatominės sritys: kauliniai kyšuliai, stuburo slanksteliai, minkštieji audiniai, eisena, priverstinės padėtys. Jei yra juosmens srities judesio segmento patologija, einant pažeistoji koja saugoma: ji velkama, remiasi vidiniu ar išoriniu pėdos kraštu. Priverstinės padėtys – tai įvairios antalginės pozos. Dažnai galimi patologiniai nugaros iškrypimai: išnykę normalūs fiziologiniai stuburo linkiai ar atsiradę patologiniai (skoliozė). Minkštieji audiniai vertinami apčiuopa, specialiais testais. Taip nustatomi raumenų trofikos pakitimai, hiperalgezinės (trigerinės) sritys, padidėjusi raumenų įtampa. Vertinami aktyvūs ir pasyvūs stuburo judesiai.

Stuburo judesys tiriamas: 1) horizontalioje (sukamieji judesiai); 2) sagitalioje (tiesimas ir lenkimas); 3) Frontalioje (šoniniai lenkimai) plokštumose.

Klinikinis neurologinis stuburo tyrimas. Juo galima nustatyti nugarinio nervo ir jo šakų pažeidimą. Raumenų jėga vertinama statiniu ir dinaminiu būdais, dinamometrija bei specialiaisiais testais. Pažeidus L5 –didžiojo piršto ir pėdos tiesiųjų raumenų (nepastovi ant kulnų) motoriniai pažeidimai. Tempimo simptomai – tai patologinės refleksinės skausmo reakcijos raumeniniame ir fibroziniame audiniuose, susijusiuose su pažeistuoju stuburo judesio segmentu. Atliekant mėginį, ligonis jaučia skausmą organinio pažeidimo vietoje ar kitur. Neretai būtina įvertinti ir skausmingus taškus, rodančius nugarinio nervo šakų dirginimą.

Paviršinių jutimų tyrimas :

Tiriama šepetėliu ir adata. Pagal jutimų sutrikimus galima nustatyti pažeidimo lokalizaciją:

L5 – priekinė ir lateralinė kojos, dorsalinė pėdos dalis ir didysis pirštas.

Kojų raumenų jėgos vertinimas. Vertinama statiniu ir dinaminiu būdu, dinamometrija bei specialiais testais. Pažeidus L5 nugaros smegenų segmentą, susilpnėja didžiojo piršto ir pėdą tiesiančiųjų raumenų jėga (nepastovi ant kulnų).

Jei vertebralinis nugaros skausmas labai stiprus bei neįtariama jokios specifinės skausmo priežasties, ligonio gydymą lemia ortopedinio ir neurologinio stuburo tyrimų duomenys. Jei nustatomas didelis biodinaminio stereotipo sutrikimas (priverstinės padėtys, judesio fiksacija, stuburo konfigūracijos pakitimai), be to, yra ir neurologinio pažeidimo simptomų, galima manyti, kad tai dėl tarpslankstelinio disko išvaržos sukeltos nugaros smegenų šaknelių ir nugarinio nervo kompresijos. Tada ligonį nedelsiant reiktų nukreipti neurologo ar neurochirurgo konsultacijos, atlikti radiologinius tyrimus – mielografiją, kompiuterinę stuburo tomografiją.

Reikia žinoti skausmo atsiradimo priežastis, kompiuterinės tomografijos bei klinikinių tyrimų rezultatus. Tai padėtų efektyviau parinkti ir taikyti kineziterapines priemones bei leistų pasiekti geresnių gydymo rezultatų.

DĖKUI UŽ DĖMESĮ

Su pagarba Brigita Zachovajevienė, kineziterapeutė

Tel. 8~698~75-901

Įrašas paskelbtas temoje KINEZITERAPIJA. Išsisaugokite pastovią nuorodą.